Controle neural da deglutição / Neural control of swallowing

ABSTRACT BACKGROUND: Swallowing is a motor process with several discordances and a very difficult neurophysiological study. Maybe that is the reason for the scarcity of papers about it. OBJECTIVE: It is to describe the chewing neural control and oral bolus qualification. A review the cranial nerves involved with swallowing and their relationship with the brainstem, cerebellum, base nuclei and cortex was made. METHODS: From the reviewed literature including personal researches and new observations, a consistent and necessary revision of concepts was made, not rarely conflicting. RESULTS AND CONCLUSION: Five different possibilities of the swallowing oral phase are described: nutritional voluntary, primary cortical, semiautomatic, subsequent gulps, and spontaneous. In relation to the neural control of the swallowing pharyngeal phase, the stimulus that triggers the pharyngeal phase is not the pharyngeal contact produced by the bolus passage, but the pharyngeal pressure distension, with or without contents. In nutritional swallowing, food and pressure are transferred, but in the primary cortical oral phase, only pressure is transferred, and the pharyngeal response is similar. The pharyngeal phase incorporates, as its functional part, the oral phase dynamics already in course. The pharyngeal phase starts by action of the pharyngeal plexus, composed of the glossopharyngeal (IX), vagus (X) and accessory (XI) nerves, with involvement of the trigeminal (V), facial (VII), glossopharyngeal (IX) and the hypoglossal (XII) nerves. The cervical plexus (C1, C2) and the hypoglossal nerve on each side form the ansa cervicalis, from where a pathway of cervical origin goes to the geniohyoid muscle, which acts in the elevation of the hyoid-laryngeal complex. We also appraise the neural control of the swallowing esophageal phase. Besides other hypotheses, we consider that it is possible that the longitudinal and circular muscular layers of the esophagus display, respectively, long-pitch and short-pitch spiral fibers. This morphology, associated with the concept of energy preservation, allows us to admit that the contraction of the longitudinal layer, by having a long-pitch spiral arrangement, would be able to widen the esophagus, diminishing the resistance to the flow, probably also by opening of the gastroesophageal transition. In this way, the circular layer, with its short-pitch spiral fibers, would propel the food downwards by sequential contraction.

RESUMO CONTEXTO: A deglutição é um processo motor com muitas discordâncias e de difícil estudo quanto a sua neurofisiologia. Talvez por essa razão sejam tão raros os artigos sobre esse tema. OBJETIVO - Descrever o controle neural da mastigação e a qualificação do bolo que se obtém durante a fase oral. Revisar os nervos cranianos envolvidos com a deglutição e suas relações com o tronco cerebral, cerebelo, núcleos de base e córtex. MÉTODOS: Revisão da literatura com inclusão de trabalhos pessoais e novas observações buscando dar consistência a necessária revisão dos conceitos, muitas vezes conflitantes. RESULTADOS E CONCLUSÃO: Em relação a fase oral da deglutição consideramos o controle neural em cinco distintas possibilidades. Fase oral nutricional voluntária, fase oral cortical voluntária primaria, fase oral semiautomática, fase oral em goles subsequentes e fase oral espontânea. Em relação ao controle neural da fase faríngea da deglutição, pode-se observar que o estímulo que dispara a fase faríngea não é o toque produzido pela passagem do bolo, mas sim a distensão pressórica, tenha ou não conteúdo em passagem. Na deglutição nutricional, alimento e pressão são transferidos, mas na fase oral da deglutição primária cortical somente pressão é transferida e temos resposta faríngea similar a nutricional. A fase faríngea incorpora como parte de sua dinâmica as atividades orais já em curso. A fase faríngea se inicia por ação do plexo faríngeo composto pelos nervos glossofaríngeo (IX), vago (X), e acessório (XI), com envolvimento do trigêmeo (V), do facial (VII), glossofaríngeo (IX) e hipoglosso (XII). O plexo cervical (C1, C2), e o nervo hipoglosso, a cada lado, formam a alça cervical de onde, com origem cervical, um ramo segue para o músculo gênio-hioide, um músculo que atua na dinâmica de elevação do complexo hiolaríngeo. Foi também considerado o controle neural da fase esofágica da deglutição. Além de outras hipóteses foi considerado que é possível que a camadas musculares consideradas como longitudinal e circular para o esôfago sejam a longitudinal composta por fibras espirais de passo longo e a circular por fibras espirais de passo curto. Essa morfologia associada ao conceito de preservação de energia, nos permite admitir que a contração da camada longitudinal por seu arranjo espiral seja capaz de alargar o esôfago diminuindo sua resistência ao fluxo e provavelmente e também abrindo a transição esofagogástrica. Desse modo a camada circular, espiral de passo curto, pode propelir o bolo por constrição sequencial de cranial para caudal.

Lateral laryngopharyngeal diverticula: a videofluoroscopic study of laryngopharyngeal wall in wind instrumentalists / Divertículo faríngeo-lateral: estudo videofluoroscópico da laringofaringe em instrumentistas de sopro

CONTEXT: This paper analyze healthy musicians who play wind instruments. OBJECTIVE: To identify possible diverticular formations on the laryngopharyngeal wall produced by pharyngeal overpressure during the use of these instruments. METHODS: Through a videofluoroscopic method, 22 professional musicians had their pharynx analyzed in frontal face and profile, by swallowing 20 mL of barium sulfate solution and blowing against resistance. RESULTS: All the volunteers showed lateral laryngopharyngeal diverticula (3 unilateral and 19 bilateral) with areas ranging from 0.7 to 6 cm². Trumpet and clarinet players showed larger diverticula, on both the right and left sides. Any important complaints were noted spontaneously or after questions. In the barium-swallow analyses, the 41 diverticula previously identified in the blowing tests were not seen or appeared to be smaller, because of the free flux passage from the pharynx to the esophagus. Despite the existence of the other, less resistant areas on the laryngopharyngeal segment, no other protrusions could be found in this group of wind instrumentalists. CONCLUSIONS: The lateral laryngopharyngeal diverticula that occur in blow instrumentalists is distinct of diverticula produced by laryngopharyngeal overpressure determined by abnormally high resistance to flux passage from pharynx to esophagus. In musicians is the persistent and continuous pharyngeal overpressure induced by the resistance of the instrument's mouthpiece will strongly distend the anatomically less resistant areas of the pharynx, producing a large protrusion. Laryngopharyngeal overpressure without abnormal resistance to flux passage explain the way blow instrumentalists protrusions did not appear as full sacs in a barium-swallow test, despite their larger dimensions. As final conclusion the musician-acquired diverticula must be considered as an "occupational overuse syndrome".

CONTEXTO: São apresentados os resultados de um estudo em profissionais sadios, instrumentistas de sopro. OBJETIVO: Identificar possíveis formações diverticulares produzidas nas paredes da laringofaringe pela alta pressão que a distende durante o uso desses instrumentos. MÉTODOS: Utilizando o método videofluoroscópico examinou-se a faringe de 22 músicos profissionais nas incidências frontais e perfil com deglutição de 20 mL de solução de sulfato de bário e após, soprando contra resistência. RESULTADOS: Em todos os voluntários detectou-se a presença de divertículo faríngeo-lateral (3 unilaterais e 19 bilaterais) com áreas de projeção variando de 0,7 a 6 cm². Trompetistas e clarinetistas apresentaram divertículos grandes e bilaterais. Nenhuma queixa importante foi referida espontaneamente ou mesmo após questionamento. No estudo baritado da deglutição ou não se detectaram ou se detectaram com pequena dimensão, devido à livre passagem do fluxo de contraste para o esôfago, os 41 divertículos identificados quando os músicos sopraram contra resistência. Embora existam na laringofaringe outras áreas anatomicamente menos resistentes, nenhuma delas apresentou protrusão no grupo de instrumentistas de sopro estudado. CONCLUSÕES: A formação diverticular lateral que ocorre nos instrumentistas de sopro é distinta daquela que ocorre por aumento da pressão laringofaríngea determinada por resistência anormalmente elevada à livre passagem do fluxo para o esôfago. As formações diverticulares laterais nos instrumentistas devem-se ao prolongado e repetitivo supranormal aumento da pressão laringofaríngea produzida pelo sopro contra resistência. A ausência, durante a deglutição, de resistência aumentada ao fluxo do meio de contraste em passagem para o esôfago explica o fato de os divertículos de maior dimensão, identificados pela distensão por ar, não apresentarem retenção da solução de sulfato de bário em seu interior durante a deglutição. Pode-se ainda concluir, com base na presença em 100% dos casos, que os divertículos faríngeo-laterais observados nos instrumentistas de sopro constituem-se em síndrome de sobrecarga funcional.

Oral taste recognition in health volunteers / Reconhecimento oral do gosto em voluntários sadios

CONTEXT: Taste food recognition has an important role in the nutritional conditions and also allows protection of the organism integrity against foods potentially dangerous. OBJECTIVE: To investigate the presence of the selective taste regions on the tongue and also the palate participation in the oral taste definition. METHODS: A standard tongue divided in six regions was exposed with the four basic tastes (sweet, salted, sour and bitter), 10 times each. Thirteen volunteers were studied from both side and 34 only from one side, performing 240 tests with opened mouth and 240 with closing mouth, just after tongue sapid stimulation. A second group, with 12 volunteers, had its taste recognition studied, with and without palate isolation, using silicone prosthesis (n = 120). RESULTS: From results, chi-square (3×2) and (2×2), nonparametric independency test with P = 0.05 were obtained. CONCLUSIONS: Anterior, medium and posterior regions of the tongue, at both sides, had the same taste discriminative capacity. Nevertheless, closed mouth increased immediate and late recognition capacity by palate participation. It was possible to admit that palate participation increase the sapid perception in the mouth, by recruitment of the palate taste receptors and also by fluid compression and its scattering over tongue surface.

CONTEXTO: O reconhecimento dos gostos tem importante papel para as condições nutricionais e também para a proteção da integridade do organismo contra a ingestão de alimentos potencialmente perigosos. OBJETIVO: Investigar a presença na língua de regiões com capacidade seletiva para percepção dos gostos básicos e também verificar se e como o palato participa da definição dos gostos na cavidade oral. MÉTODOS: Uma língua padrão hipotética dividida em 6 regiões teve cada umas destas, exposta 10 vezes a cada um dos quatro sabores básicos (doce, salgado, azedo e amargo). Treze voluntários tiveram sua lingual estudada dos dois lados (a direita e a esquerda) e outros 34 foram estudados somente em um dos lados, perfazendo 240 testes com a boca mantida aberta e 240 com a boca sendo fechada, imediatamente após a exposição da língua à substância sápida. Um segundo grupo com 12 voluntários teve o reconhecimento do gosto estudado com e sem o palato isolado pelo uso de uma prótese de silicone (n = 120). RESULTADOS: A partir dos resultados, testes não-paramétricos de independência, foram obtidos qui ao quadrado (3×2) e 2×2, com P = 0.05. CONCLUSÕES: As regiões anterior, média e posterior da língua, dos dois lados, tem a mesma capacidade discriminativa para os gostos. No entanto, com a boca fechada e a participação do palato, ocorre expressivo aumento da capacidade discriminativa oral, com aumento das percepções, tanto da imediata quanto da tardia. Foi possível admitir que a participação do palato aumenta a percepção sápida da boca, pelo recrutamento de receptores do gosto no palato e também pela compressão e espalhamento das soluções de teste sobre a superfície da língua envolvendo maior número de receptores.

Coordination of respiration and swallowing: functional pattern and relevance of vocal folds closure

CONTEXT: Breathing and swallowing coordination, despite the expressive number of study, remain as theme deserving further research. OBJECTIVE: To identify a coordination pattern between swallowing and the natural breathing pause that occur in association with it (swallowing apnea) and also the relevance of the vocal folds closure in this process. METHODS: Sixty-six adults, male and female, including normal health people, post-laryngectomy individuals and patients with digestive complaints without dysphagia were analyzed. The respiratory air flux interruptions produced by wet requested swallows and dry, requested and spontaneous swallows, were registered using thermo and piezoelectric receptors coupled to synectics medical manometry equipment, using Polygram upper 4.21 software. The results were analyzed with the Chi-square (3×2) and (2×2) nonparametric independency test with P = 0.05. RESULTS: Swallowing apnea is a preventive breathing stop that start just before and stay present during all deglutition pharyngeal phase. It is a well coordinated phenomena that occur as pattern in association with low elastic resistance of the lung, on the expiratory final phase until inspiration initial phase. This breathing stoppage it is usually followed by a short expiraton preceding a new breathing cycle. The swallow apnea and vocal folds closure are both independents mechanisms. CONCLUSION: It is possible to suppose that in the subconscious condition, swallowing apnea is integrated under coordination of the same control mechanism that also involves the elastic resistance of the lung.

CONTEXTO: Apesar do expressivo número de estudos sobre a coordenação da respiração com a deglutição, o tema permanece aberto à pesquisa. OBJETIVO: Identificar um padrão de coordenação entre a pausa respiratória e a deglutição que ocorre em associação a esta usual apneia (apneia de deglutição) e estabelecer a importância do fechamento das pregas vocais que ocorre em associação a esta apneia. MÉTODOS: Foram estudados 66 adultos de ambos os sexos, incluindo voluntários sadios, indivíduos laringectomizados e pacientes com queixas digestivas sem disfagia. Apneias produzidas em associação com deglutições de liquido a pedido e deglutições a seco, solicitadas e espontâneas, foram registradas a partir de informações captadas por termo receptor e receptor piezelétrico acoplados a equipamento de manometria da Synectics Medical usando o software Polygran upper 4.21. Os resultados foram submetidos a teste de independência não paramétricos qui ao quadrado (3x2) e (2x2), com P = 0.05. RESULTADOS: A apneia de deglutição é uma pausa respiratória preventiva que se inicia imediatamente antes e permanece ativa durante toda a fase faríngea da deglutição. Esta apneia é um bem coordenado fenômeno padrão que ocorre em associação com a baixa resistência elástica dos pulmões, presentes nas fases final da expiração, até a inicial da inspiração. Esta pausa respiratória é usualmente seguida de uma curta expiração que antecede novo ciclo respiratório. A apneia de deglutição e o fechamento das pregas vocais são mecanismos independentes. CONCLUSÕES: É possível supor que em atividade subconsciente, a apneia de deglutição seja integrada sob a coordenação do mesmo mecanismo de controle que também envolve a resistência elástica dos pulmões.

Efeito da filtração adicional nas doses de radiação e na qualidade das imagens nos exames videofluoroscópicos / Effect of additional filtration on radiation doses and image quality in videofluoroscopic studies

OBJETIVO: Investigar o efeito da adição de filtros de alumínio (1 mm) e cobre (0,4 mm) na redução das doses efetivas de radiação e na qualidade das imagens em exames videofluoroscópicos. MATERIAIS E MÉTODOS: Ao tubo de raios X adicionou-se câmara de ionização conectada a um eletrômetro para medir o produto kerma-área, com técnica de 65 kVp e 0,7 mA, sem e com adição dos filtros. Foi medida resolução espacial, a de baixo contraste e tons de cinza, utilizando os objetos de teste de Leeds. Quinze voluntários tiveram o produto kerma-área/minuto do estudo faríngeo comparados, dez com filtração e base e cinco com adição dos filtros associados. RESULTADOS: A adição dos filtros separados ou associados produziu expressiva redução do produto kerma-área, com ganho na qualidade das imagens videofluoroscópicas determinado pela maior separação dos tons de cinza e aumento da relação brilho/contraste da curva de cinza. CONCLUSÃO: A interposição adicional de filtros de alumínio e cobre, em especial quando associados, melhora a qualidade das imagens, com expressiva redução das doses de radiação necessárias à sua geração.

OBJECTIVE: The purpose of thys study was to investigate the effect of the addition of aluminum (1 mm) and copper (0.4 mm) filters on effective radiation doses and image quality in videofluoroscopy. MATERIALS AND METHODS: An ionization chamber coupled with an electrometer was added to x-ray tube to measure the kerma area product with 65 kV and 0.7 mA technique, without and with additional filtration. Low contrast, gray scale and spatial resolution were measured utilizing Leeds test objects. Fifteen volunteers underwent pharynx study, ten without and five with aluminum and cooper filters associated, and had the kerma area product/minute compared. RESULTS: The specified filters addition, either separated or associated, allowed an expressive decrease in kerma area product besides an actual improvement in the videofluoroscopic images quality determined by a better gray tones differentiation and increased brightness contrast ratio in the gray curve. CONCLUSION: Additional aluminum and copper filters interposition, especially when associated, results in improved image quality with expressive reduction in the required radiation doses.

Cadeira especial para o estudo videofluoroscópico da deglutição e suas disfunções / Videofluoroscopy chair for the study of swallowing and related disorders

OBJETIVO: Configurar equipamento que permita avaliação videofluoroscópica da deglutição e suas desordens sem a necessidade de colaboração dos indivíduos na obtenção das posições requeridas, com reprodutibilidade das incidências, posturas e manobras necessárias ao exame, independente das limitações impostas pelas doenças associadas. MATERIAIS E MÉTODOS: Utilizamos como base um arco em C Philips BV-22. Implementamos adaptações que permitem o registro simultâneo das imagens, em mídia analógica e digital. Cadeiras, principal e secundária, acopladas ao equipamento radiológico foram desenvolvidas. RESULTADOS: Foi possível acomodar adultos e crianças, obtendo-se todas as incidências radiológicas necessárias sem que os voluntários tivessem que se posicionar de modo ativo. Em adição, desenvolvemos sistema de calibração que permite a inserção de parâmetros dimensionais, tornando possível a quantificação dos fenômenos registrados. CONCLUSÃO: Pudemos ampliar o espectro de utilização da videofluoroscopia a indivíduos inquietos e de comportamento semelhante a lesionados neuromotores, com maior efetividade e consequente necessidade de menor tempo de exposição à radiação.

OBJECTIVE: To configure an auxiliary equipment to allow videofluoroscopic study of swallowing and related disorders without the patients' active collaboration in obtaining the required positions, with reproducibility of views, postures and maneuvers needed for the examination, in spite of limitations imposed by associated diseases. MATERIALS AND METHODS: A Philips BV-22 C-Arm was utilized, with adaptation implemented to allow simultaneous images recording on both digital and analog media. Primary and secondary chairs were specially designed, built and attached to the equipment. RESULTS: Adults and children could be appropriately seated and all necessary radiographic views could be obtained without active positioning or cooperation from the volunteers. Additionally, a calibration system was developed, allowing the input of dimensional parameters for quantification of recorded phenomena. CONCLUSION: The videofluoroscopy utilization spectrum could be extended to agitated patients, and those with behavior similar to patients affected by neuromotor disorders, with greater effectiveness and consequently with lower radiation exposure time.

Estudo clínico e videofluoroscópico da disfagia na fase subaguda do acidente vascular encefálico / Clinical and videofluoroscopic study of dysphagia in patients with cerebrovascular accident in the subacute phase

OBJETIVO: Correlacionar, em pacientes portadores de acidente vascular encefálico (AVE) na fase subaguda, as alterações clínicas da deglutição com as observadas na videofluoroscopia. MATERIAIS E MÉTODOS: De 37 portadores de AVE subagudo confirmado por exame de imagem, 26 pacientes de ambos os sexos, com idade média de 59,69 anos, foram avaliados clínica e videofluoroscopicamente. Consideramos como variáveis para pareamento estatístico os parâmetros clínicos indicativos de penetração/aspiração e sua confirmação na videofluoroscopia. RESULTADOS: Identificamos disfagia em 19 (73 por cento) dos 26 pacientes que fizeram videofluoroscopia; dez (38,46 por cento) apresentaram penetração/aspiração de líquidos. Os dados resultantes mostraram não existir correlaçäo (p < 0,05) entre a presença de disfagia e/ou disartria e a presença de penetração/aspiração de líquidos na videofluoroscopia. Houve correlação entre a presença de penetração/aspiração de líquidos observados na videofluoroscopia com os seguintes parâmetros clínicos: estado dos dentes (p = 0,047), mobilidade (p = 0,019) e sensibilidade da face (p = 0,039) e mobilidade da língua (p = 0,012). CONCLUSÃO: Não foi possível definir a presença de penetração/aspiração de líquidos nas vias aéreas por dados epidemiológicos do AVE. A existência de mau estado de preservação dos dentes, alterações na mobilidade da face e da língua e na sensibilidade da face mostrou risco aumentado de penetração/aspiração para líquidos. Permanece importante a indicação da videofluoroscopia para melhor avaliação dos quadros de disfagia após AVE.

Análise estrutural da laringofaringe e suas implicações na miotomia do cricofaríngeo, na injeçäo de toxina botulínica e na dilataçäo por baläo / Laryngopharyngeal structural analysis and its morphofunctional correlation with cricopharyngeal myotomy, botulinum toxin injection and balloon dilation

RACIONAL: O músculo cricofaríngeo é de tipo estriado esquelético, por conseguinte, incapaz de manter contraçäo continuada por longos períodos. Apesar disto, tem sido considerado como o responsável pela zona de alta pressäo registrada manometricamente na transiçäo faringoesofágica. Em razäo desta crença, tem sido alvo de terapêuticas cruentas que visam, por ruptura de sua integridade, franquear a comunicaçäo entre a faringe e o esôfago. OBJETIVO: Dar as bases anatômicas que definam os limites de participaçäo do músculo cricofaríngeo na funçäo da transiçäo faringoesofágica; considerar alternativa morfofuncional para explicar a zona de alta pressäo desta transiçäo e as implicações das miotomias sobre ela, uso de toxina botulínica e das dilatações pneumáticas. MATERIAL E MÉTODOS: O total de 24 peças obtidas de cadáveres de adultos de ambos os sexos fixados em formaldeído a 10 por cento, teve a laringofaringe estudada quanto as suas características morfológicas e relações. RESULTADOS: O músculo cricofaríngeo apresenta suas inserções ântero-laterais nas bordas póstero-laterais da cartilagem cricóide, configurando morfologia em meia calha ou de uma letra C que näo permite, quando de sua contraçäo, a geraçäo de pressäo com predomínio anterior e posterior, como a encontrada na transiçäo faringoesofágica. Este tipo de distribuiçäo pressórica tem sustentaçäo na relaçäo de pinça exercida, por um lado, pela rigidez oferecida pelos corpos vertebrais, por outro, pelo contorno posterior da cartilagem cricóide. CONCLUSÕES: A organizaçäo muscular da laringofaringe permite afiançar que a miotomia alargada da transiçäo faringoesofágica, aquela que se estende além do fascículo transverso do cricofaríngeo, lesa musculatura ejetora e em área cuja a já maior dimensäo luminar dispensaria a secçäo parietal. Miotomia que tome somente o fascículo transverso do cricofaríngeo poderá contribuir positivamente para a melhoria do fluxo faringoesofágico por diminuiçäo da resistência local. A eficiência deste procedimento será dependente da existência de alguma força de ejeçäo e elevaçäo hiolaríngea. O fascículo transverso do músculo cricofaríngeo é fitado, de pequena espessura, para ser infiltrado por via transcutânea com a toxina botulínica. Talvez por via endoscópica, à semelhança das miotomias, o indicado seria desnervar somente o fascículo transverso do músculo cricofaríngeo.

Valores típicos do "produto dose-área" (DAP) obtidos durante o estudo videofluoroscópico da deglutição / Typical dose area product (DAP) values for videofluoroscopic swallowing study

Analisamos o produto dose-área ("dose area product" - DAP) de 12 pacientes submetidos a videofluoroscopia da deglutição. O objetivo foi estimar a exposição à radiação produzida neste tipo de estudo. Utilizamos medidor de DAP (PTW-Diamentor), que registra, de modo cumulativo, as doses de radiação que atingem o examinado durante todo o procedimento. Obtivemos nossos dados em duas salas dotadas com equipamentos da mesma marca e modelo. O protocolo, rigorosamente o mesmo, foi efetuado por um único e experiente profissional. Os valores do DAP para o estudo da deglutição em três fases (oral, faríngea e esofágica) foram: sala 1 (sete pacientes) - 4.101 cGy.cm² de DAP médio com 577 cGy.cm²/min.; sala 2 (cinco pacientes) - 804 cGy.cm² de DAP médio com 119 cGy.cm²/min. Estes resultados díspares foram obtidos de indivíduos com média de 1,57 m de altura e 56 kg de peso, em protocolo que se cumpriu em cerca de sete minutos. Concluímos que as doses, cinco vezes mais baixas, obtidas na sala 2, retratam mais adequadamente a exposição determinada pela videofluoroscopia da deglutição. Acreditamos que as doses mais altas, da sala 1, embora dentro dos padrões internacionais para exames do tubo digestivo, devam-se ao desconhecimento do desempenho, nem sempre perfeito, dos equipamentos radiológicos. Esta conclusão encontra apoio no fato de, em nosso meio, não ser usual que os serviços de radiodiagnóstico tenham implementado um rotineiro "programa de garantia de qualidade" e aponta para a importância do DAP na qualificação dos métodos e equipamentos radiológicos

We analyzed the dose area product (DAP) of 12 patients submitted to videofluoroscopic swallowing studies. The aim of this study was to establish, in a preliminary manner, the values of radiation exposure for patients submitted to this type of examination. A Diamentor equipment was used to register the cumulative radiation doses emitted by the x-ray tubes. Two different rooms with identical radiological equipment were used to collect the data. The protocol used was rigorously the same and the same experienced professional performed the examinations. DAP's values for the three phases (oral, pharyngeal and esophagogastric) of the videofluoroscopic swallowing study were, for the room A (7 patients), 4,101 cGy.cm², DAP/min. = 577 cGy.cm²/min., and for the room B (5 patients), 804 cGy.cm², DAP/min = 119 cGy.cm²/min. These different results were obtained from patients of the same height and weight, using the same examination time (around 7 minutes) for all patients. We concluded that the data showing doses five times lower in room B are more reliable that those obtained for room A and that DAP and DAP/min. are good elements to inform patient doses imparted by videofluoroscopic swallowing examination. We believe that the high dose differences observed between the two groups are due to lack of calibration of the x-ray equipment, since unfortunately "quality assurance programs" are not routinely implemented.

Protocolo para avaliação videofluoroscópica da dinâmica da fase oral da deglutição de volume líquido / Protocol for videofluoroscopic evaluation of the dynamics of oral phase of swallowing of a liquid volume

Tema: protocolo para avaliação videofluoroscópica da fase oral da deglutição. Objetivo: análise por meio do método videofluoroscópico da normalidade, adaptações e atipias da fase oral da deglutição. Material e Método: observação orofaringolaríngea em posição lateral da deglutição de três goles de volume líquido em 34 crianças. Resultados: o protocolo permitiu a visualização e análise da deglutição dos sujeitos estudados. Conclusão: as adaptações, atipias e normalidade da deglutição têm, neste protocolo e no método videofluoroscópico, efetiva metodologia aclaramento fisiopatológico e de compreensão terapêutica.

Avaliaçäo videofluoroscópica do significado funcional da epiglote no homem adulto / Videofluoroscopic evaluation of the functional signification of the epiglotis in adult man

Com vista a definir o significado funcional da epiglote analisamos sua dinâmica e correlaçoes por meio do método videofluoroscópico em 53 exames, sendo 26 de voluntários sadios, 25 de pacientes com queixa de disfagia e 2 de portadores de divertículo faríngeo. Os exames registram a fase de repouso, mastigaçao e os esforços de deglutiçao durante a ingestao de saliva, água, soluçao de sulfato de bário e volumes variados de massa de miolo de pao, contrastada com bário em pó. Observamos que durante a deglutiçao, a apiglote apresenta seqüência de movimento que pode ser descrita como de três tempos. Um primeiro de elevaçao com arqueamento de convexidade anterior dependente da traçao transmitida pelo ligamento hioepiglótico e da projeçao posterior da extremidade livre do epiglote determinada pela língua. Um segundo, de rotaçao posterior, determinado pela elevaçao da laringe contra o hióide que se limita pelo ajustamento das pregas vestibulares com o tubérculo da epiglote e um terceiro de eversao da extremidade livre, além do plano horizontal que pode estar ausente nas deglutiçoes de menor valor pressórico. Todos os tempos da dinâmica epiglótica sao passivos. Pudemos concluir que a participaçao da epiglote na proteçao das vias aéreas nao se limita ao tempo de deglutiçao. Essa participaçao deve-se, durante a deglutiçao e a regurgitaçao (vômica), ao ajustamento passivo da porçao intralaríngea de sua face posterior (tubérculo da epliglote) às pregas vestibulares. Nos tempos que antecedem e sucedem a deglutiçao, quando existem escapes de resíduos e pequenos volumes da cavidade oral, a epiglote, pela sua participaçao na formaçao das valéculas e como inserçao das pregas ariepiglóticas, protege a via respiratória. A essa participaçao da epiglote associa-se o tensionamento das pregas ariepiglóticas, que garantem a formaçao de canais laterais. A elevaçao e anteriorizaçao da laringe associada à abertura da transiçao faringoesofágica que ocorre em sincronismo com ejeçao do bolo deglutido, mostraram-se como importantes fatores no mecanismo de proteçao laríngea. O aumento da resistência laríngea do qual a epiglote participa, só é eficiente quando há franca e sincrônica abertura da transiçao faringoesofágica. Nesse contexto a epiglote é elemento secundário na proteçao das vias aéreas.

Body weight transmission routes through lumbar spine: morphometric analysis in a pre-historic indigenous group

We have studied body weight transmission routes through lumbar vertebrae. The skeletal material belongs to a pre-historic group dated from 2000 years b.p. (before present) found at the archaeological site named Furna do Estrago, Pernambuco State, Brazil. The sample included 19 lumbar segments (L1 to L5), from male (nine) and female (eight) skeletons with ages ranging from 19 to 45 years, well preserved and without disease signals. Sex and age of two specimens could not be determined. Vertebral morphology was studied through measurements of the lumbar vertebral body and its arch. The measurements were based on the hypothesis that the body weight is transmitted through three pillars: one anterior pillar (vertebral body) and two posterior pillars (articular process). The pillars are connected by the vertebral pedicle. The measurements included linear, angular and surface dimensions of the vertebral bodies, pedicles and articular surfaces. The results have shown a slight increase of the vertebral body area from L1 to L5, a greater thickness of the pedicle in L1 and L5, a horizontal divergence of the pedicle inclination from L1 to L5 (horizontal plane), a deviation cranial (L1, L2) and caudal (L4 and L5) with horizontalization of the pedicle of L3 (sagittal plane), and an articular surfaces inclination in the frontal (L1, L4 and L5) and sagittal (L2 and L3) planes. These findings indicate that the lumbar vertebrae were submitted to compressive and shear forces. The compressive forces would be on the vertebral body at all levels, and on the arch (laminas) in L2, L3 and L4. The shear forces are applied on articular surfaces in L1, L4 and L5 vertebrae. The pedicles seem to play a role in the transfer of loads between anterior and posterior pillars in L1 and L5. In this study we have not observed a significant influence of either age or sex.

Apnéia de deglutiçäo no homem adulto / Swallowing apnea in adult man

Com a finalidade de caracterizar a apnéia de deglutiçao foram analisados traçados de correlaçoes de fluxo ventilatório/deglutiçao de 66 indivíduos, sendo cinco laringectomizados totais. Foram estudadas 1916 correlaçoes, sendo 109 nos laringectomizados e 1807 em nao-laringectomizados. Os traçados foram produzidos por um transdutor piezo-elétrico e por um termistor, existentes em equipamento de manometria computadorizada. As observaçoes deste estudo permitiram concluir que: 1. a apnéia de deglutiçao é um fenômeno reflexo cuja via de produçao é distinta da via daquela apnéia, que pode ser observada quando do estímulo direto de receptores laríngeos; 2. a apnéia de deglutiçao independe da laringe e, conseqüentemente, do fechamento da rima glótica para a sua instalaçao; 3. a apnéia de deglutiçao e o fechamento da rima glótica, que se processam em concomitância, sao açoes inderdependentes, mas distintas dentro do conjunto de açoes capazes de proteger as vias aéreas; e 4. embora haja a possibilidade de a apnéia de deglutiçao ser produzida em outros momentos do ciclo respiratório, esta se processou, na quase totalidade das observaçoes, nas fases final da expiraçao e inicial da inspiraçao, quase sempre seguidas por expiraçoes complementar. Parece lícito supor que o menor volume pulmonar, nesses momentos, seja condicionante de importância no mecanismo da apnéia de deglutiçao.

Hyoepiglottic ligament (a morphological study and functional considerations)

We have analyzed 56 larynx from male and female adult human cadavers by dissection. Twenty-seven were non-fixed and twenty-nine fixed with formaldehyde. Sixteen non-fixed larynges were also histologically studied. We have observed a fibrous trapezoidal structure linking the hyoid bone to the epiglottis with a transverse and laminar characteristic. This structure has a larger insertion on the hyoid extremity and besides its midline region is thicker than its sides. This fibrous band connects the hyoid bone cranially, with the epiglottis caudally, following an oblique direction. Histologically this fibrous structure is formed by collagenous and elastic tissue. There are more collagenous tissue on the hyoid extremity. Analyzing the relations and morphology of the hyoepiglottic ligament we have concluded that this strong ligament should be considered an important structure in hyolaryngeal dynamics.

A traqueostomia como causa de disfunçäo da deglutiçäo / Swallowing defects determinated by traqueostomy

Estudo, através do método videofluoroscópico, da participaçao da fixaçao traqueo-cutânea, passível de ser determinada pelas traqueostomias, nos processos de disfunçao da deglutiçao. Em um conjunto de 112 pacientes com queixas de disfagia, examinados através a videofluoroscopia no Serviço de Radiodiagnóstico do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, quatro haviam sido traqueostomizados. Um (sexo feminino, 52 anos), portando ainda cânula endotraqueal metálica, e três outros (dois do sexo feminino e um masculino, com idades idades de 40 a 66 anos), apresentando cicatriz longitudinal anterior retrátil, com mais de cinco anos pós-traqueostomia. Dois dos pacientes tinham quadro neurológico associado. As observaçoes videofluoroscópicas foram efetuadas utilizando-se como meio de contraste líquido a soluçao de sulfato de bário e como meio de contraste sólido e pastoso, volumes variados de massa de pao e bário. As observaçoes desta série apontam para a participaçao da fixaçao traqueo-cutânea nas disfunçoes da dinâmica da deglutiçao. A interferência da fixaçao traqueo-cutânea processou-se basicamente por impedimento ao livre deslocamento hio-laríngeo. O deslocamento inadequado dificultou a ampliaçao da laringo-faringe e a abertura da transiçao faringo-esofágica e ainda manteve o ádito laríngeo próximo a transiçao. Observou-se que nos quatro pacientes traqueostomizados houve disfunçao da deglutiçao, caracterizada por permeaçao das vias aéreas pelo meio de contraste que era seguida por limpeza produzida por expiraçao forçada. Em três dos pacientes este fato esteve nitidamente ligado à traqueostomia. Pôde-se admitir que a fixaçao traqueo-cutânea pode ser causa isolada de disfagia. O significado desta fixaçao cresce, pela possibilidade de potencializar causas associadas e por poder cursar mascarada por doenças de maior monta. Ficou evidente que a participaçao das fixaçoes traqueo-cutâneas podem ser melhor qualificadas com o uso do método videofluoroscópico.

Uso de bolo contrastado sólido, líquido e pastoso no estudo videofluoroscópico da dinâmica da deglutiçäo / Videofluoroscopic study of deglutition using fluid, soft and solid contrast media

Estudamos a dinâmica da deglutiçäo utilizando o método videofluoroscópico. Foram avaliados 33 voluntários sadios e 50 pacientes com queixas de disfagia alta. As observaçöes foram efetuadas utilizando-se como meio de contraste líquido a soluçäo de sulfato de bário e como meios de contraste sólido e pastoso, volumes variados de massa de päo e bário. Os bolos contrastados sólido e pastoso foram confeccionados artesanalmente. Os bolos contrastados com sulfato de bário em pó, produz massa contrastada que pode ser manipulada em bolos de volume definido. Esses bolos tiveram seus volumes variando de 0,5 a 1 cm de diâmetro, para deglutiçäo a seco (bolo contrastado sólido), e de 2 a 2,5 cm, para deglutiçäo após mastigaçäo (pastoso). Nossos resultados permitem admitir que o uso dos bolos contrastados sólido e pastoso complementa a avaliaçäo feita pela utilizaçäo do meio líquido, sendo fundamental para análise da ejeçäo oral, visualizaçäo da dinâmica epiglótica e de alguns dos mecanismos de proteçäo contra a permeaçäo laríngea

Sobre a estruturaçao musculo-fascial do hiato esofagico e sua aplicaçaomedico-cirurgica / The musculo-fascial struturation of the esophagic hiatus and its medical-surgical application

Foram analisados 43 cadaveres, 33 nao-fixados e 10 fixa- dos com a finalidade de se avaliar a estruturaçao musculo-fascial do hiato esofagico e sua aplicaçao medico-cirurgica. Pudemos concluir que : l- uma relaçao esofago-hiatal anatomica tem a possibilidade de contribuir no mecanismo anti-refluxgastroesofagico;2- a organizaçao anatomica das fibras musculares constituintes do hiato esofagico determinam que a resultante de sua contraçao seja a aproxima-çao medial com diminuiçao da luz hiatal; 3- a constituiçao muscular do hiato esofagico permite supor seja sua funçao dinamica a de manter ajustada e competente a relaçao esofago-hiatal durante a contraçao diafragmatica; 4 - o fechamento ci-rurgico do hiato esofagico incompetente, embora tempo secundario, deve ser executado

Sobre a constituiçäo músculo-tendinosa do contorno do hiato aórtico / The muscle-tendinous formation of the aortic hyatus contour

Foi feito estudo anatômico da constituiçäo músculo-tendinosa do hiato aórtico em 48 cadáveres näo fixados e 10 fixados. Verificamos que o hiato aórtico apresenta descontinuidade tendinosa no seu contorno ventral e que a organizaçäo conjuntivo-muscular desta área permite que este hiato seja considerado como näo rígido e extensível. Baseados nesta conclusäo discutimos a participaçäo do contorno ventro-lateral do hiato aórtico na gênese da síndrome da compressäo vascular (angina abdominal). Ainda foi pssível afiançar que o hiato aórtico apresenta ponto de resistância que pode ser utilizado na técnica de gastropexia posterior